00technology / claims review
レセプト点検の仕組み「レセプトニスト」
tl;dr 30秒で
- 毎晩、その月の診療をすべて点検し直す。月末にまとめて見ない
- 人に届くのは、医師や医事の判断が要る例外だけ
- 提出の前に関門を通し、受け付けられない誤り・提出漏れ・二重の請求を止める
PreMedが KAIZENグループのクリニックから受託しているレセプト（診療報酬明細書）の点検を、AIエージェントとともに仕組みにしたものです。
2026年6月から毎月の提出で使いながら作り込み、2026年10月の提出（9月診療分）では、2つのクリニックとオンライン診療の計3か所のレセプトをこの流れで点検して提出しました。
01features
レセプトニストの特長
- 01
毎晩、その月の診療をすべて点検し直す
その日の診療だけでなく、月の初めからの診療を毎晩すべて点検し直します。後から病名を足したり会計を直したりしても、翌朝には結果に反映されます。朝はチャットに「残り何件」とだけ知らせ、患者さんの名前は載せません。
- 02
人に届くのは、判断が要る例外だけ
点検の結果は、直す必要があるものと、機械では決められないものに分けて届きます。人は「直す」「直さない」を返すだけで、直したあとの点検し直しは、その夜に機械が行います。指摘の数を増やすのではなく、本当に直すべきものだけを前に出します。
- 03
提出の前に、関門を通す
提出用のファイルを作ったあと、受け付けられない誤りが残っていないか、作ったはずのレセプトが抜けていないか、すでに提出したレセプトが紛れ込んでいないかを確かめます。一つでも残っていれば、提出を止めて理由を示します。
- 04
返戻になったレセプトも、次の請求に
返戻（差し戻し）になったレセプトは、理由を確かめて直したうえで、次の月の提出ファイルに載せ直します。
- 05
止まったら、自分で知らせる
毎晩の点検が止まったクリニックがあれば、人が気づく前に開発の課題として自動で登録され、直ればその課題は自動で閉じます。「点検が動いていなかったことに、月末に気づく」ことがないようにしています。
- 06
提出日に手で直したことを、翌月には道具に
提出日には、その月にしか起きない手直しが必ずあります。私たちはそれをその日のうちに道具と手順書にし、翌月からは同じ作業を一行の指示で済むようにしています。提出のたびに、次の月の手数が減っていきます。
02roles
機械がすること、人がすること
レセプトニストは、請求の内容を自分で決めることはありません。点検のルールは、公開されている審査の点検の基準と、実際に受けた審査の指摘をもとに作っています。
| 区分 | 受け持ち |
|---|---|
| 機械 | 毎晩の点検、朝の件数の知らせ、提出前の関門、返戻の載せ直し、点検が止まったときの知らせ |
| 医師 | 病名の追加、症状の詳しい記載、算定するかしないかの判断 |
| 医事 | 例外への「直す」「直さない」の判断、保険の資格の確認、提出 |
| 機械が書き換えてよいもの | あらかじめ決めた機械的な置き換えだけ。レセコンへの登録は確認の手順を経てから行い、何を変えたかは記録に残る |
03faq
よくある質問
- 01
AIが請求の内容を決めるのですか？
いいえ。レセプトニストは、請求の内容を自分で決めることはありません。病名の追加、症状の詳しい記載、算定するかしないかといった判断は、医師と医事が行います。点検のルールは、公開されている審査の点検の基準と、実際に受けた審査の指摘をもとに作っています。
- 02
レセプトの提出まで自動で行いますか？
いいえ。提出は医事の担当者が行います。レセプトニストは、毎晩の点検と提出前の関門で、提出の前に直すべきものを残さないようにする仕組みです。
- 03
患者さんの情報はどう扱っていますか？
点検は、クリニックのレセコンと提出用のファイルをもとに行います。朝の知らせには件数だけを載せ、患者さんの名前は載せません。
- 04
どのクリニックで使っていますか？
KAIZENグループの婦人科の2つのクリニックとオンライン診療で使っています。今後、グループの他のクリニックにも広げていきます。